输卵管妊娠（输卵管妊娠保守治疗最常用的药物）

卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部位着床、发育，发生输卵管妊娠。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，占50%~70%；其次为峡部，占25%~30%；伞部和间质部最少见。

主诉

患者有或无停经史，伴下腹隐痛、突发下腹剧痛或全腹及胃区剧痛，阴道不规则出血，也可伴有不同程度的面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。

常有肛门坠胀感。

诊断

(一)临床表现

1.破裂型输卵管妊娠指输卵管妊娠破裂或流产后的急性出血期，起病急。

(1)症状：停经、腹痛、不规则阴道流血为其典型的三大症状。

1)停经：患者常有短期停经或月经延迟数日的病史，约有1/4的患者无明显停经史，个别患者经前2~3日开始阴道点滴流血，持续十余日不断。

所以详细的病史询问十分重要。但多因将少量阴道流血误认为月经，而认为无停经史。

2)腹痛：急性发作时多突然一侧下腹痛，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感。

如内出血多，刺激膈肌，疼痛可放射至肩胛部。腹痛常先于阴道流血，或与阴道流血同时发生，亦有先阴道流血，后有腹痛者。

3)不规则阴道流血：有时被误认为是月经，出血量较少，淋漓不止，可有蜕膜碎片或有管型排出。

4)晕厥与休克：由于急性腹腔内出血，血容量减少，轻者晕厥，重者呈休克。症状与阴道出血量不成比例。

(2)体征：

1)一般情况：大量腹腔内出血时表现为面色苍白，四肢湿冷，脉搏快，血压下降，体温可正常。

2)腹部检查：下腹部有明显的压痛、反跳痛，以患侧为重。肌紧张不明显。出血多时叩诊有移动性浊音。

3)盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛。宫颈着色，有举痛。子宫稍大或正常大小，略软，有腹腔内出血多时子宫有漂浮感。有时患侧可触及包块，质韧，边界不清，多为积聚的血块，压痛明显。间质部妊娠，子宫大小与停经月份相符，轮廓不对称，宫角部突出，破裂的体征与子宫破裂相似。

2.未破裂型输卵管妊娠即输卵管妊娠未发生破裂或流产，仅表现为短暂停经史，轻微下腹胀疼痛不适和(或)少量阴道流血，盆腔检查多无阳性体征。血绒毛膜促性腺激素球亚单位(球HCG)检查有助于早期诊断。如患者一向月经规律，停经32日，血球HCG<200mU/ml，且连续监测该值上升缓慢，即提示异位妊娠可能。据观察，在宫内孕早期，血球HCG每1.7日升高1倍。如停经38日，血球HCG<3200mU/ml，高度可疑异位妊娠。

超声检查尤其是阴道超声可较早提示。B超检查示：停经35日宫内尚未探及妊娠囊；双侧卵巢显示清晰，一侧增大呈低回声区，为妊娠黄体；在一侧附件区见一椭圆形低回声区、边呈月晕征，为一侧增粗的输卵管，内部可见均质或不均质，称为输卵管血肿(即妊娠物及血液、血块在输卵管空内可有少量液性暗区)；输卵管血肿内见到胚囊，甚至软黄囊、胚胎或胎心。

3.陈旧性异位妊娠指输卵管妊娠流产或破裂后，孕卵已死亡，患侧输卵管内出血未全吸收，形成血肿、机化、变硬。患者停经史、低热、阵发性腹痛、不规则阴道流血，附件区触及囊性包块，B超及腹腔镜可协助诊断。

(二)辅助检查1.后穹隆穿刺辅助诊断输卵管妊娠，方法简单，结果迅速，常可抽出不凝血液，其中有小凝血块。

2.人绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定输卵管妊娠时，受精卵种植后，由于输卵管血运差，内膜不能形成完整的蜕膜等，使滋养细胞发育不良，合体滋养细胞产生的HCG明显减少，故血中HCG明显偏低。患者如HCG值<1000mU/ml，其发生输卵管妊娠的危险性是高于此值的患者的4倍。

3.超声诊断B超检查也是辅助诊断输卵管妊娠的手段之一。输卵管妊娠时，B超检查可有以下发现。

(1)宫腔内无妊娠囊：宫腔内有少量血液积聚时可见宫腔线分离，有时蜕膜化的内膜中央围绕潴留的黏液和血液可形成类似胚囊的假胚囊，表现为宫腔内直径小于10mm的无回声液区。

(2)输卵管妊娠未破裂时，B超下可见到增宽的输卵管内有低回声的团块，有时可见胚囊样结构甚至胚芽及原始心管搏动，彩色多普勒超声可见到团块周围弥漫的彩色血流图，与卵巢分界清楚。

(3)输卵管妊娠破裂或流产后，可在子宫的一侧探查到回声不均、形态不规则的包块。

(4)子宫直肠陷凹及盆腹腔内可见低回声、流动的液体影像；有时子宫直肠陷凹有低回声的团块，为腹腔内的积血块。

4.腹腔镜检查大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血压HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠做出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，可用腹腔镜检查，并对卵巢妊娠、残角子宫妊娠、输卵管间质部妊娠等可做出诊断，也可与盆腔炎、炎性肿块等做鉴别诊断。

治疗要点1.药物治疗 一些药物可以作用于滋养细胞，抑制它们的生长发育，促使妊娠物最后吸收。药物治疗避免了手术及术后的并发症，恢复期短，减少了盆腔的粘连，提高了将来的生育率，尤其适合于年轻要求生育的妇女。

(1)适应证：

1)输卵管妊娠：适应于早期未破裂型、无活跃性腹腔内出血的患者。

患者无明显腹痛；异位妊娠包块最大直径为3.5~5.0cm；血球HCG<5000~6000mU/ml，连续两次血球HCG测定值上升，证明为活胎；患者生命体征平稳，无活跃腹腔内出血的体征。药物治疗安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择患者。

2)输卵管妊娠保守性手术失败：输卵管开窗术等保守性手术后4%~10%的患者可能残留绒毛组织，输卵管妊娠仍持续存在，药物治疗可避免再次手术。

(2)禁忌证：

1)患者如出现明显的腹痛：已非早期病例，腹痛与异位包块的张力、出血对腹膜的刺激以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。

2)B超显示胎心搏动：提示胎儿器官和胎盘已发育，一旦发生破裂，出血将是很严重的。药物治疗需要患者经历成功的输卵管流产，无大出血。

如已有胎心观察到，不宜药物治疗。球HCG的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度。随着其滴度的升高，药物治疗的失败率增加。血球HCG>5000~6000mU/ml为药物治疗的相对禁忌证。

3) 严重肝肾疾患或凝血机制障碍：治疗前检查肝肾功能正常。

常用药物及用药方法：药物治疗包括全身及局部治疗，具体药物有甲氨蝶呤(MTX)、前列腺素(PG)、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖等。MTX是最常用、最有效的药物。

2)氯化钾：与MTX相比，氯化钾相对无副作用。主要作用于胎儿心脏，引起心脏收缩不全和胎儿死亡，故用于有胎心搏动的异位妊娠的治疗。

氯化钾对滋养层细胞无作用，可以继续妊娠而无胎儿发育，引起输卵管破裂，故有医师将氯化钾与MTX同用。

3)米非司酮(RU486)：是一种孕酮拮抗剂，可抑制滋养层发育。输卵管妊娠患者口服米非司酮25mg，每日2次，共3日。

4)高渗葡萄糖：可引起局部组织脱水和滋养细胞坏死，进而使输卵管妊娠产物吸收。用高渗葡萄糖治疗输卵管妊娠安全有效，无副作用。

2.期待疗法 临床观察已证明一些早期异位妊娠患者可通过输卵管妊娠流产或溶解吸收自然消退，无腹腔内活跃出血，无明显临床症状和体征。

(1)适应证：无临床症状或临床症状轻微；异位妊娠包块直径<3cm；血球HCG<200mU/ml并持续下降。

(2)观察：治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血球HCG、血细胞比容，超声波检查。血球HCG是检测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续2次血球HCG不降或升高，不宜继续观察，个别病例血球HCG很低时仍可能破裂，须警惕。一部分患者输卵管妊娠能自然流产及自然消退，说明药物或手术不是所有患者都必需的，期待疗法是可供临床选择的一种方法。