科普时间关于自然流产的那些事儿（自然流产容易发生在什么时候）

这周的科普时间，由浙大妇院洪丽华医师为大家带来她的科普文章分享，掌声欢迎~

洪丽华

这次的科普主题是给大家整理一下早期流产的相关术语，以作为博士毕业重返医生岗位，对一直默默支持我关注我的朋友们的感激之情。内容非常浅显易懂，希望能帮助大家梳理复习一下流产相关的基本概念。

人类生殖是所有哺乳动物物种中最复杂同时也是最低效的一个事件，一直困惑着医生和患者^[1]。早期自发流产多见于早孕初期, 发生率大约在50-70%^{[2, 3]}（第七版妇产科学教科书给出的是80%以上）。即使受精卵着床成功(47.7%)^{[4, 5]}，依然有15-20%的临床流产发生^[3]。早期自发流产的病因和发病机制非常复杂，是一个多因素参与的过程。病因包括染色体异常、母体生殖道解剖结构异常、内分泌失调、创伤、自身免疫性疾病史、凝血功能障碍等^[3]，此外吸烟、高血压等也会导致流产发生。除了已知病因外，仍有41-70%的早期自发流产原因不明^{[1, 2, 6]}。

洪丽华

开篇就来这么一大段话，并给大家整理出这么多的百分比，其实只是想告诉大家两个不可回避的现实：

1

早期怀孕一半左右本身就是要“自然流掉”的，这是一种人力无法抗拒的“自然灾害”，也是一种优胜劣汰的自然法则。

2

有时真的不必太纠结于要弄清楚到底是什么原因导致的流产，因为确实有一半以上就是搞不清楚。

与自然流产相关的重要术语

1自然流产的定义

我国对自然流产的定义是指：在妊娠28周前终止，胎儿体重小于1000g。妊娠12周前终止者，称为早期流产，妊娠12周不足28周终止者，称为晚期流产^[7]。

2自然流产的4种类型

①生化妊娠：指发生在妊娠5周内的早期流产，血中可以检测到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示受精卵着床失败，又被称为“亚临床流产”。大部分患者均无法察觉，因为大多表现为“像来了一次月经一样”。

②空孕囊；孕囊平均直径在25mm以上，但仍无胚芽；或无卵黄囊孕囊2周后仍未见心管搏动；或发现有卵黄囊孕囊11天后仍未见心管搏动。

③有胚芽但没有胎心。

④先有胎心后又消失。

3临床类型

①先兆流产：指的是在妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，五妊娠物排出。临床上孕70天前的先兆流产大多只表现为阴道流血，无或轻微腰酸或腹痛。随着孕周增加胎体增大，可能会出现下腹痛或腰酸等症状。

②难免流产：顾名思义，是指“难以避免的流产”。临床上多见随着先兆流产的进展，阴道流血增多，血色变得新鲜，同时伴有下腹疼痛或腰酸，这是子宫收缩排出胚胎所致。病人会由于阴道出血多伴腹痛来医院急诊，妇科检查往往可以见到有妊娠组织物堵塞在扩张的宫颈口。子宫大小和孕周相符合。

③不全流产：在难免流产的基础上，子宫继续收缩排异，一部分组织排出阴道，一部分仍堵在宫口或在子宫腔内所致。子宫大小小于实际孕周。

④完全流产：指的是妊娠物已经全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛也消失。妇科检查宫颈闭合，子宫接近正常大小。

⑤稽留流产：又称为过期流产。是指胚胎或胎儿已经死亡但滞留在宫腔内没有及时自然排出体外者。表现为早孕反应消失，有先兆流产或无任何症状，子宫不再继续增大反而缩小。

⑥复发性流产（习惯性流产）：美国生殖医学协会（ASRM）2013年定义复发性流产是指连续2次或2次以上自然流产者。英国皇家妇产科医师协会（RCOG）则定义为同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周倩的胎儿丢失。而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产。

⑦流产合并感染

4自然流产的治疗建议

①请不要盲目保胎：根据“孕酮防止流产的专家共识”指出：监测孕酮不能判断妊娠结局。理由是孕酮的分泌呈现脉冲式，因此孕酮的高低变化无法提示胚胎发育情况。所以不建议常规监测孕酮，尤其是没有阴道出血等先兆流产情况时。相反，如果过于依赖孕酮指标，会导致患者不必要的恐慌和焦虑，而影响心态，更容易导致体内内分泌应激性失调，引起各类细胞因子及调控因素失常，引发流产发生。

②孕期的注意点：保持心情舒畅规律生活，避免感冒等病毒性侵入方为正道。

③阴道流血一定要治疗吗？

在早期妊娠时，有部分孕妇会出现莫名其妙的阴道点滴状流血现象，甚至于一直持续到妊娠中期，即便是用孕酮保胎依然无法停止。但动态观察中，胎儿发育良好。所以，没有必要“见血色变”。可及时到医院就诊，如果确定胎儿发育正常，不必惊慌失措。开始发现点滴出血时，首先不要紧张，可以暂时增加休息时间，放松心态自我观察评估。

如果在动态观察过程中（一般2-3天）出血没有增加或自行停止，可继续观察。

如果月经周期正常，孕周已达40天以上，可以考虑做B超先确定排除宫外孕，或者继续等待到孕55-60天左右做B超确定胎儿发育情况。

如果在动态观察中，阴道流血没有减少反而颜色转为鲜红或出血量增多，必须及时到医院进一步检查。

④各类流产的治疗原则：

a.先兆流产：注意休息，适当卧床(不建议长期卧床不动)，禁止性生活，放松心态，精神安慰。可考虑黄体酮治疗和/或中医辅助治疗。疗效评估一般为7-10天一次。治疗后出血停止，动态观察发现胎心发育即可停药。如治疗2周后依然未见胎心发育，建议停止治疗，及时终止妊娠。

b.难免流产：一旦确诊，及时处理。

c.稽留流产：由于胚胎滞留时间长，多有胎盘组织机化，容易和子宫壁粘连。同时稽留时间过长可能发生凝血功能障碍。治疗重点是先评估确定凝血功能状态，同时需要用雌激素治疗，为刮宫做准备。

d.复发性流产：首先需要全面筛查流产原因，再进一步对症治疗。对于复发性流产的治疗将在今后单独给大家讲解。

e. 流产伴感染：医生在手术安排和操作中一定要注意无菌操作规范。患者要注意休息提高抵抗力，术后严格遵守医嘱一个月内禁止性生活禁止盆浴等活动。必要时抗生素治疗。

生儿育女是人类繁衍的自然规律，医生的职责是为这一重大事件的顺利进行尽心尽力保驾护航。让我们一起理性客观积极面对妊娠中的喜与悲，共同创造美好新生命。

参考文献：

[1] Zinaman, M.J. et al, Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril, 1996. 65(3): p. 503-9.

[2] Kwak-Kim, J.et al, Immunological modes of pregnancy loss. Am J Reprod Immunol, 2010. 63(6): p. 611-23.

[3] Jauniaux, E. and G.J. Burton, Pathophysiology of histological changes in early pregnancy loss. Placenta, 2005. 26(2-3): p. 114-23.

[4] Hertz-Picciotto, I. and S.J. Samuels, Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med, 1988. 319(22): p. 1483-4.

[5] Boomsma, C.M., et al., Endometrial secretion analysis identifies a cytokine profile predictive of pregnancy in IVF. Hum Reprod, 2009. 24(6): p. 1427-35.

[6] Norwitz, E.R. D.J. Schust, and S.J. Fisher, Implantation and the survival of early pregnancy. N Engl J Med, 2001. 345(19): p. 1400-8.

[7]《妇产科学》第七版

洪丽华

专家介绍

浙江大学医学院附属妇产科医院副主任医师，医学博士。浙江省医学会妇产科专业委员会妇科内分泌学组委员。擅长妇科内分泌（月经病、多囊卵巢综合症、围绝经期疾病等）、早期流产、妇科常见疾病、不孕不育等疾病诊治。发表多篇论文并参与多部论著的编写。

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编辑：程 林

监制：孙美燕