疫情当下，妊娠期常见症状自我评估建议——早孕期阴道出血（孕期常见的症状及处理ppt）

阴道出血在妊娠各阶段均是常见现象。出血几乎均来自母体而不是胎儿。我们了解一下医生是怎样根据孕龄和出血特征(量的多少、有无疼痛、呈间歇性还是持续性)做出最初步的临床诊断。

近期将和大家分享妊娠期每个阶段女性阴道出血的病因和评估。今天我们先看看早孕期出血

早期妊娠出血

概述 — 早期妊娠(0-12周)阴道出血较常见，发生于20%-40%的妊娠女性。出血时，血量可多可少、可呈间歇性或持续性、可以没有下腹痛也可有下腹痛。在早期妊娠中，4个主要阴道出血来源是：

●异位妊娠

●自然流产(先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产)

●妊娠期胚胎着床

●宫颈、阴道或子宫病变(如息肉、炎症/感染、肿瘤等)

自然流产相关性出血是早期妊娠出血最常见的原因(自然流产率是15%-20%)。异位妊娠要少见得多(异位妊娠的发生率为2%)，却是早期妊娠出血最严重的病因，因为宫外孕破裂是一种危及生命的并发症；因此对于所有妊娠女性都必须排除该诊断。

早期妊娠子宫出血的确切病因经常很难确定，基本评估的目的是尽可能做出确定性诊断，并在其余不能确诊的病例中排除严重病变(流程图1)。因为异位妊娠可危及生命，排除异位妊娠尤其重要。

因此，评估的第一步是确定患者是超声检查。如果之前证实妊娠在子宫内的位置正常，可立即缩小鉴别诊断的范围。如果诊断存疑，应考虑让有经验的超声医生再次为患者进行超声检查。

病史 — 应确定出血的程度：是排出血凝块还是血液渗透了衣物？感觉头晕目眩吗？有严重的盆腔疼痛或痉挛吗？有排出组织吗？如果对这些问题的回答为“是”，那么诊断为异位妊娠和自然流产的可能性，比诊断为着床出血或宫颈阴道病变(如息肉、子宫颈炎、癌症)的可能性大得多。

另一方面，如果仅存在少量、间歇性、无痛性出血，虽然暂时没有危及生命的情况，但并不能排除未来可能出现危及生命的潜在疾病，如异位妊娠。

此外，回忆一下之前有什么病史？异位妊娠既往史或异位妊娠的危险因素(如盆腔炎性疾病史、存在宫内节育器、附件手术史)可增加异位妊娠的可能性。

如果患者有2次或更多次连续性自然流产史，或存在自然流产相关的问题(如父母染色体易位、母亲抗磷脂综合征、子宫畸形)，则提示出血可能与即将发生的自然流产有关。

辅助生殖技术（试管婴儿）受孕，可增加宫内、宫外同时妊娠的风险。

到医院后，最有帮助的检查是：

经阴道超声 — 经阴道超声检查是早期妊娠出血评估的基础。它对妊娠试验呈阳性，但之前没有通过影像学检查确诊宫内妊娠的出血患者最有用。对于这些女性，进行超声检查是为了确定是宫内还是宫外(异位)妊娠，如果是宫内妊娠，确定是活胎(存在胎儿心脏活动)或不是活胎。

如果自末次月经第1日起已过去5.5-6周以上，宫内没有孕囊，高度提示异位妊娠，认识到这一点很重要。然而，在更早的孕周时，可能存在宫内妊娠，但通过超声还不能识别出。在这些情况下，超声检查发现和hCG水平有关。使用超声检查和hCG对宫内与宫外妊娠、宫内妊娠活胎与非活胎进行鉴别诊断，

对于之前超声检查已确定存在宫内单活胎妊娠的出血患者，如果通过手持式多普勒装置可检测到胎心运动，没必要再进行其他检查以确定胎儿是否存活。

HCG检查 — 一旦已通过超声确定存在宫内妊娠，对hCG的浓度进行监测没有作用。在妊娠的最初6周内，如果超声不能确诊(即不能确定妊娠部位及胚胎是否存活)，连续测量hCG是有帮助的。在这种情况下：

●β-hCG浓度下降提示宫内妊娠停止发育或异位妊娠处于消退或自行吸收的过程中，但不能分辨是宫内妊娠还是异位妊娠。

●hCG水平适当升高最符合宫内活胎妊娠(99.9%的活胎妊娠表现为48小时内hCG升高超过35%)，但21%的异位妊娠也表现为hCG水平升高。

●hCG水平达到平台期或上升地非常缓慢(48小时内上升少于35%提示异位妊娠或宫内妊娠发育异常。

下面我们就早孕期阴道出血的几种可能病因简单讲解一下：

异位妊娠 — 所有早期妊娠出血伴疼痛的女性都被假定存在异位妊娠，直至通过实验室和影像学检查排除该诊断。有异位妊娠史或异位妊娠其他危险因素的女性风险最高，但很多异位妊娠的女性没有危险因素。

对于有经验的超声科医生，当hCG的浓度大于2000U/L时，如果经阴道超声检查未检测到宫内妊娠，强烈提示存在异位妊娠，该阈值在不同机构间稍有差异。对于经腹超声，上述hCG浓度的阈值是6000U/L。不一定能看到附件包块。如果存在血流动力学不稳定和腹部压痛，提示异位妊娠已经破裂。

当hCG浓度低于2000U/L时，诊断宫内妊娠(活胎或非活胎)与宫外妊娠比较复杂，将会单独详细讨论。

先兆流产 — 在宫颈口闭合且超声可见宫内妊娠(并可检测到胎心活动)的情况下，发生子宫出血可被诊断为先兆流产。用术语“先兆”来描述这些病例，是因为在早期妊娠子宫出血后，并不一定总是会发生流产，即使是当反复发生出血或大量出血后。事实上，在妊娠7-11周时，90%-96%存在胎心活动和阴道出血的妊娠并不会流产。在这些病例中，子宫出血可能是由母-胎界面的蜕膜血管破裂所致。这些分离通常不能通过超声发现，但有时表现为绒毛膜下血肿。可进行期待治疗。

难免流产 — 当流产不可避免时，宫颈会扩张，子宫出血越来越多，并出现子宫痛性痉挛/宫缩。经常可感觉到或看到妊娠组织堵塞在宫颈口；该组织通常可在短时间内排出。可能采用期待治疗，或进行药物或手术干预促使流产完成。

完全流产 — 当流产发生在妊娠12周前，通常是排出整个子宫内容物，从而导致完全流产。如果已发生完全流产，体格检查中可发现子宫较小，且宫缩良好，伴宫颈扩张或关闭、阴道出血不多，只有轻微绞痛。超声显示子宫内无妊娠物，且没有宫外妊娠。

不全流产 — 胎膜可能破裂并可能排出胎儿，但可能残留大量的胎盘组织，导致不全流产。这种情况在早期妊娠的晚期和中期妊娠的早期最常见。在检查时可发现宫颈口扩张，在宫颈处可能观察到妊娠组织，子宫小于相应孕龄预期的子宫大小，但收缩不佳。出血量不一，但可能严重到足以引起低血容量性休克。经常存在子宫痛性痉挛/宫缩。超声可见宫腔内存在组织。通常通过药物或手术排空子宫。

稽留流产 — 稽留流产(也称为延迟流产)指在妊娠第20周前胚胎或胎儿在宫内死亡并长时间滞留在宫内。患者可能注意到与早期妊娠有关的症状(如恶心、乳房压痛)已减轻，并且她们不再“感觉到怀孕”。可能出现阴道出血。宫颈通常保持关闭。超声检查发现存在宫内孕囊，但没有胚/胎心脏活动。可能采用期待治疗，或进行药物或手术干预促使流产完成。

还有几种不是胚胎因素的常见出血原因：

宫颈外翻 — 宫颈外翻(宫颈内口外翻使柱状上皮暴露于阴道环境)是妊娠中常见的正常表现。暴露的柱状上皮在被碰触时易引起轻度出血，如性交、插入阴道窥器、双合诊或取宫颈标本进行细胞学检查或培养时。没有必要进行治疗。

生理性出血或着床出血 — 这是一种排除性诊断。其特点是在受精后10-14日(在应该正常出现月经但没有出现的时候)出现少量出血或点滴出血，可能与受精卵在蜕膜(即妊娠期子宫内膜)着床有关。不需要进行干预。

此外，还有一些其他与妊娠无关的妇科疾病可能引起早孕期阴道出血，如阴道炎、创伤、肿瘤、疣、息肉、肌瘤 — 这些情况是通过肉眼观察诊断的，需要时可行辅助检查，如阴道分泌物检查、宫颈细胞学和/或肿块活检、超声检查等。

大多数早孕期阴道出血需要治疗吗？需要卧床休息吗？

早期妊娠出血和妊娠较后期出现不良结局(如流产、早产、胎膜早破、胎儿生长受限)有关。当出血量少且限于较早期妊娠(即妊娠6周之前)时，预后最好。当出血量大或延续至中期妊娠时，预后变差。然而，对于早期妊娠出血的女性，无需改变对妊娠的处理。目前尚无有效的干预措施，但发生严重不良后果的可能性较低。尤其是没有必要卧床休息，且卧床休息不会影响结局。