甲减甲亢——胎儿发育的拦路虎（怀孕得甲亢或甲减可怕吗胎儿有什么影响）

甲状腺素对胎儿的发育，特别是对胎儿的神经发育非常重要。在早孕期间尤为重要。甲状腺功能减退可以使60%左右的孕妇发生胚胎停育，即所谓的反复流产。即使侥幸没有发生停育者，还有早产、低出生体重、妊娠高血压、胎儿死亡、智力低下的风险，不可不重视！

一、妊娠期间甲状腺素的生理变化

妊娠期间， 体内的甲状腺素和有关因子将会发生一系列变化，血清总甲状腺素（TT4）是正常人的1.5倍。促甲状腺激素（TSH）下降，孕8-10周降至最低，孕12周慢慢恢复正常。血清游离甲状腺素（FT4）一般没有什么变化。由于妊娠期间甲状腺功能的生理变化， 所以用正常人的标准衡量孕期的甲状腺功能，容易导致甲状腺功能减退漏诊 。

二、妊娠期间甲状腺素的参考值

那么妊娠期间的甲状腺功能正常值标准是什么？2022年10月， 美国甲状腺协会颁布了新的《妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南》提出了下列建议：

1.妊娠期间衡量甲状腺疾病的主要指标是TSH和T4。

2.通常采用的标准值是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。如果每一个实验室有自己妊娠特异的标准值，应该首先考虑采用。

三、妊娠期间的甲减相关疾病及诊断标准

妊娠期间甲减的有关疾病是：

1.临床甲状腺功能减退症（甲减）。

2.亚临床甲减（SCH）。

3.甲功正常但是甲状腺抗体阳性：甲状腺过氧化物酶酶抗体阳性（TPO-Ab）甲状腺球蛋白抗体阳性（TG-Ab）。

4.低T4血症。

各种疾病的诊断：

1.临床甲减的诊断：TSH>2.5 mIU/L，而且T4水平下降。或者TSH＞10.0 mIU/L，无论有否T4下降。

2.亚临床甲减的诊断：TSH在2.5-10 mIU/L之间， 没有T4水平下降。

3.低T4血症：TSH正常，T4水平低于参考范围的第5或第10百分位点。

我国研究的结果是：妊娠8-12周TSH的上限值为3.93mIU/L，17-20周为3.88mIU/L。

我国一项1605例孕妇甲状腺功能检测的研究结果显示：如果以TSH 2.5mIU/L为界限值，孕期甲减患病率为13.58%（83/611）。较之孕期特异性参考标准得出的患病率（3.6%）增加了3倍。

四、孕期甲减相关疾病的处理

1.临床甲减药治疗：①推荐使用左甲状腺素（L-T4），不推荐使用T3或干甲状腺片。②正在应用L-T4治疗的甲减患者应当在孕前将TSH调节至低于2.5mIU/L。当怀孕之后，立即将L-T4量增加25-30%。方法是由原来每天用药一次增加至每周9次。③甲减患者孕后检查TSH的频率每月至少一次，孕26-32周期间至少一次。④甲减患者孕后除了定期检测母体甲状腺功能以外，如果没有其他孕期病理情况，不用增加其他额外的检测。

2.亚临床甲减的治疗：孕期亚甲减应当应用L-T4干预治疗。治疗的目标、用药方法、检测方法同临床甲减相同。 要注意亚临床甲减向临床甲减发展的可能性。每4周检测TSH和T4值怀孕16至20周， 孕26至32周至少检测一次。

3.单纯低T4血症的治疗：目前单纯低T4血症对妊娠有否不良影响还没有定论， 也没有临床试验证明L-T4治疗的益处， 所以指南没有建议对此类病人予以治疗。

4.甲状腺抗体阳性的治疗：甲状腺抗体阳性与流产、早产、围产期死亡、和子代智力及运动能力发育有影响。孕前甲状腺抗体阳性者用硒治疗可能有好处。一项研究指出孕前每天200ug硒不仅可以使得产后甲状腺功能异常的比例降低，也可降低怀孕期间的甲状腺抗体水平。怀孕期间是否应用硒还没有很好的评估资料，目前也不建议甲状腺抗体阳性的怀孕妇女应用硒。

抗体阳性的怀孕妇女容易在孕期发生临床或亚临床甲减。所以孕期前5个月每月至少检测一次甲状腺功能。怀孕后半周期在26-32周期间至少检查一次甲状腺功能。当该群体的患者怀孕期间发生了甲减或亚甲减，其治疗同上。 还有文献指出应用静脉丙种球蛋白对于孕早期的流产率有所改善，这方面的研究正在进行当中。

妊娠期甲亢

1.妊娠期一过性甲状腺毒症：表现为只在孕前半期的一过性甲状腺毒症， TT4或FT4升高， TSH可以低到测不到程度。主要临床表现是孕吐。治疗原则是：孕吐只对症补液等，因T4在14-18周通常恢复正常， 所以不用L-T4治疗。

2.毒性弥漫性甲状腺肿：它与一过性甲状腺毒症的区别是：孕前有甲状腺病史、有甲状腺弥漫性重大、有内分泌性突眼、促甲状腺素受体抗体（TRAb）通常阳性。毒性弥漫性甲状腺肿可以导致流产、早产、妊高症、胎儿宫内发育迟缓、死产、甲状腺危象等、母亲充血性心衰。

孕早期建议用丙硫氧嘧啶（PTU），PTU的主要副作用是肝脏损害。孕中期以后可以换成他巴唑（MMI）， MMI可以通过胎盘，造成胎儿面部畸形。检测的注意事项：来时用药期间米2-4周检测FT4和TSH， 使得FT4维持在正常上限即可。避免过度治疗。 避免用总三碘甲状腺原氨酸（TT3）作检测指标。妊娠的晚期20-30%的患者病情可以缓解， 因此可以停药。TRAb特别高的患者则不能停药。

PTU的安全剂量≤300mg/天， MMI的安全剂量20-30mg/天。对胚胎发育无明显的影响。孕后期为避免肝脏损害， 应用PTU≤300mg/天是二线选择。

孕期需要更多的碘。 碘缺乏可以导致甲状腺素合成减少。 世界卫生组织建议孕期和哺乳期每天摄入碘250ug。