现状：

复发性流产（RSA） 病因复杂，异质性强，患者缺乏特异性临床表现，缺乏有循证医学证据的诊疗措施，大多数员工在生殖免疫领域没有接受过基础理论和临床技能的专业培训，导致过度诊断、过度治疗、超适应症用药等现象。

发病特点：

育龄妇女一次流产的风险约为10%，RSA随着流产次数的增加，复发风险增加。曾有3次以上连续自然流产史的患者再次怀孕后胚胎丢失率为40%~80%。如果不及时干预，不仅会给患者及其家属带来严重的经济负担，还会对患者的身心健康产生很大的影响。

只有一次流产史的患者，再次妊娠流产的风险较低，妊娠成功率较高。随着流产次数的增加，再次妊娠流产的风险将显著增加，次以上流产后，再次流产的风险可达80%。

第一次就诊RSA患者应仔细收集病史和家族史，帮助初步评估流产的可能原因和预后，以便更有针对性地进行病因筛查。

专家建议：鉴于我国国情和临床实践，建议考虑国情和临床实践，将连续发生SA 妊娠28周前胎儿丢失定义为复发性流产，包括连续生化妊娠。

专家特别强调，要注意流产的连续性和再发风险。

专家强烈推荐：根据患者年龄和流产次数评估预后(强烈推荐，三级证据）

染色体因素：

研究发现，3%~8%RSA至少有一对夫妇有染色体异常，其中92.9%为结构异常，少数为数量异常。最新研究证实，常规核检测未发现异常RSA染色体异常携带者的发生率高达11%~14%。染色体结构异常包括相互易位、嵌合体、环状染色体、染色体插入、倒置、缺失和复杂重复，其中平衡易位（24.7%）和罗氏易位（17.6%）最为常见。

过去认为染色体多态性是染色体异染色质区域的非病理变异，包括结构、着色强度、带纹宽度等小变异，但越来越多的研究表明，染色体多态性会增加复发性流产的风险，但也与不孕、精子质量下降、出生缺陷有关。

胚胎染色体异常是自然流产的常见原因，注：胚胎染色体异常的发生率越高。

专家意见和建议：不建议对只有一次流产史的夫妇进行外周血染色体核型分析；建议对复发性流产夫妇进行外周血及其流产物染色体核型分析。

解剖因素：

专家意见及建议：建议有复发性流产史的妇女进行生殖道超声检查，必要时可进行生殖道超声检查，必要时可进行MRI影像学检查，评估子宫解剖学，通过宫腔镜和腹腔镜进一步诊断异常。妊娠期应加强宫颈形态学监测，及时发现宫颈功能不全。

内分泌因素：

甲状腺功能障碍可增加妊娠损失的风险，约28.8%RSA患者甲状腺自身抗体（TGAb、TPOAb）阳性。目前发表的共识和指南都推荐给出版的共识和指南 RSA 甲状腺功能筛查。

建议对RSA常规生殖激素检测包括月经周期第2、3天卵泡刺激素（FSH）、LH、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、PRL黄体高峰期P水平、甲状腺功能包括三碘甲腺原氨酸（T3)甲状腺素（T4)游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)游离甲状腺素（FT4)、促甲状腺激素（TSH）、TGAb、TPOAb以及空腹血糖筛查，必要时进行葡萄糖耐量试验（OGTT）胰岛素释放试验。

感染及生活因素：

感染因素与晚期流产、胎膜早破、早产密切相关，但在早期RSA病因筛查中价值目前争议较多，是否治疗尚未达成共识。

专家意见和建议：不建议对专家的意见和建议：RSA白带常规、支原体、衣原体、TORCH等待筛查。怀孕期间RSA患者，除非有生殖道感染的临床表现，否则不建议对感染项目进行筛查。

研究发现，吸烟、酗酒、肥胖、滥用药物、吸毒和恶劣环境暴露都会增加流产的风险。RSA无论是孕前还是孕后，患者的抑郁和焦虑指数都明显增加。

治疗

对于胚胎或胎儿严重染色体畸变的，可以考虑PGT辅助生殖技术。目前还没有足够的证据证明证据。PGT-A不明原因原因RSA除非合并高育龄或以前胚胎染色体异常，否则患者的活产率优于预期治疗。不建议染色体核型正常的夫妇常规使用PGT-A辅助生殖技术。

建议甲亢患者在控制病情后方可怀孕，并在怀孕期间加强监测。常用药物为丙基硫氧嘧啶。（PTU），孕期使用更安全，不会增加胎儿畸形和新生儿甲状腺功能减退的风险。

建议甲状腺腺功能减退患者进行甲状腺激素治疗。甲状腺功能恢复正常3个月后，应考虑妊娠。妊娠期间应严格监测甲状腺功能，每2~4周检查一次TSH及时调整甲状腺激素剂量等指标的变化。亚临床甲状腺功能减退患者也应适当补充甲状腺素，使甲状腺素的变化及时调整。TSH控制在相应孕周的正常水平

建议确诊的糖尿病患者在血糖控制理想后3个月内怀孕，计划在怀孕前3个月停止使用妊娠禁止的降糖药物，改为胰岛素治疗，并在怀孕期间密切监测血糖和糖化血红蛋白水平。

70%~80%的流产发生在早孕期间。超声检查是判断早孕结标准。早孕期血β-hCG水平仅反映绒毛活性，与妊娠结局无直接关系。

专家意见及建议：条件推荐对RSA孕后检测血液β-hCG水平，不建议检测早孕血清孕酮水平及其变化；建议在怀孕6~7周内进行首次超声检查。如有异常，应每1~2周定期复查一次。根据妊娠囊的大小、胚芽发育、心管搏动和卵黄囊，综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保护胎儿。一般认为孕囊的平均直径为25mm，还没有胚芽，胚芽7mm上述仍未见心管搏动者，均表明流产不可避免。

随着妊娠的发展，妊娠并发症可能会加重，各种妊娠并发症的风险也会逐渐增加，RSA胎儿出生缺陷发生率高，应加强监测。

本文系 安徽中医药大学第一附属医院 生殖医学中心 蒋平 中医副主任未经授权不得转载发布。

作者简介：蒋平，副主任中医师，硕士导师，安徽省第一批中医经验传承人。现就职于安徽中医药大学第一附属医院 生殖医学中心（三楼生殖男科专区）。微信官方账号江平个人工作室。