免疫相关不良妊娠答疑解惑67——孕期阴道出血（免疫性不良妊娠是什么）

作者：

杨 敏 (广西桂林医学院附属医院)

詹雅茜 (广西桂林市妇女儿童医院)

刘湘源 (北京大学第三医院)

朱凤丽 （山东省菏泽市牡丹区妇幼保健院）

基础篇

1.什么是阴道出血？

答：是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖器任何部位如阴道、子宫颈、子宫内膜等部位的出血，绝大多数出血来自子宫。除正常月经外，均称为阴道流血。

2.引起阴道出血常见原因有哪些？

答：可分为7大类：

(1)卵巢内分泌功能变化引起：包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血，及月经间期卵泡破裂引起性激素紊乱与波动而引起出血。①无排卵性功血：青春期少女和绝经期女性，表现为周期紊乱，经期延长，经量不定。②排卵性功血：育龄期妇女，排卵期出血发生在2次月经中期，少于经量，偶伴下腹疼痛和不适。

(2)病理性妊娠：妊娠早期的流产和异位妊娠；妊娠中期的胎盘早剥和中期流产；妊娠晚期的胎盘早剥、前置胎盘、早产、胎盘部位的血管破裂出血及妊娠相关疾病滋养细胞肿瘤等；

(3)内生殖器炎症：阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等；

(4)内生殖器肿瘤：功能性肿瘤如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤；良性肿瘤如子宫肌瘤；恶性肿瘤如阴道癌、宮颈癌、子宫肉瘤、子宫内膜癌等；

(5)创伤及异物：生殖器外伤、宫内节育器等；

(6)外源性激素：性激素应用不当；

(7)全身性疾病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减小性紫癜及严重的肝功能损害等。

3.阴道出血有的时候是褐色血，有时是鲜血，有何区别？各提示什么？

答：阴道的褐色、棕色、咖色、酱油色、红色的排出液，都意味着出血。褐色说明出血量比较少并阴道分泌物混合，或者是陈旧性出血。阴道鲜血，表示当时的出血，量不少。阴道是长的生殖腔，少量出血可能会残留，在随后的几天，可能有少量血迹。

4.阴道出血后，最重要的处理是什么？

答：查找出血的部位和原因并进行相应处理。判断出血来自阴道、宫颈还是宫腔内？是异位妊娠、葡萄胎、先兆流产还是血液病？需进行妇科检查、超声检查、血相关内分泌、HCG及血液疾病相关检查等，然后采取相应措施。

5.阴道出血量如何计算？何种情况是大出血？

答：(1)目测法：目测失血量往往是实际出血量的一半。

(2)称重法：使用后的纱布、卫生巾等总重，用差值除以1.05=出血毫升数。

(3)容积法：常用有刻度的器皿收集阴道出血。

(4)面积法：血液侵湿面积，10*10cm为10ml，1cm2为1ml。阴道出血超过月经量两倍，要重视，超过500毫升是大出血。

6.用哪种抗凝药不易出现阴道出血呢？

答：磺达肝葵钠。因为：(1)分子量低于普通低分子肝素，分子量越低，抗凝血因子Xa活性越强，抗凝作用就越强，导致出血风险小于普通低分子肝素。(2)当抗凝血酶III得到充分利用后，增加磺达肝癸钠浓度不会增加抗凝作用，不易增加出血风险。

妊娠篇

7.如果妊娠期阴道大出血，为危及生命吗？

答：会的，要及时就诊。

8.妊娠期阴道出血会反复发生吗？

答：某些阴道出血会反复发生，如胎盘位置异常、炎症（包括免疫性无菌性炎症）、宫颈子宫肿瘤、子宫易激惹和血液病等。

9.持续的阴道出血会影响胎儿发育吗？

答：只要胎儿仍在宫内，发育没有任何异常，即使孕妈妈持续少中量的出血，也不会影响胎儿发育的。但大量持续出血，引起贫血后可能会影响胎儿生长发育。

10.妊娠期阴道出血会导致感染吗？需用抗生素吗？

答：(1)如果阴道出血时间过长，有导致感染的可能性，建议进行白带的检查，根据具体情况，酌情用抗生素。

(2)阴道粘膜损伤引起的出血，可用高锰酸钾局部清洗，碘伏消毒，同时服阿莫西林克拉维酸钾片等，在治疗期间注意会阴部卫生，穿宽松纯棉内裤，勤换内裤，开水烫洗，太阳暴晒。不能过性生活，平时少吃辛辣油腻生冷刺激的食物，不要将手放入阴道内，以免引起妇科的炎症。

11.复发性流产患者孕早期阴道出血原因有哪些？

答：主要的原因包括：

(1)刚发现怀孕时的少许出血，一般为着床期生理性出血可能性更大，其次可能是生化妊娠，需要动态监测HCG来判断。

(2)黄体功能不全导致的孕激素水平不足，不能稳定子宫而导致出血。

(3)腺肌症患者雌激素水平很高(常会做春梦)，而孕激素和雄激素拮抗不足，子宫兴奋导致孕囊剥离而错位出血。

(4)偏大的子宫肌瘤及黏膜下子宫肌瘤影响子宫收缩的协调性，导致孕囊剥离错位而出血。

(5)情绪应激导致大量炎性因子释放引起免疫、炎症、凝血网络因子启动而出血。

(6)母胎界面免疫耐受紊乱，导致免疫排斥攻击而导致的出血。

(7)子宫内膜炎影响孕卵着床及滋养细胞侵入，蜕膜血管破裂而出血。

(8)抗凝不足、抗凝过量过多导致出血；

(9)糖皮质激素的不恰当使用，导致出血。

(10)阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉、宫颈癌等也会出现阴道出血。

(11)子宫畸形，特别是子宫不全纵膈早孕期最易出现阴道出血。

12.孕早期、孕中晚期阴道出血最常见的原因是什么？

答：(1)孕早期阴道出血：主要是黄体功能不全导致的孕激素水平不足，不能稳定子宫而导致出血，其次是阴道炎症、宫颈病变、异位妊娠、葡萄胎、各种原因导致的流产。(2)中期和晚期阴道出血：宫缩导致、宫颈病变、前置胎盘、血管前置、胎盘早剥、性生活等。

13.什么是妊娠期生理性阴道出血？

答：（1）生理性阴道出血是指早孕阶段，受精卵在子宫内膜上着陆后，需埋进肥沃的土壤(子宫内膜)里，胚胎在子宫发育过程中，侵蚀子宫血管，与母体建立血液循环而引起的出血，大约所有孕妇的30%~50%；

(2)多为褐色血，有时是鲜血，大部分可继续妊娠，少量出血可能会残留，随后几天可能有少量血迹；

(3)不必惊慌，孕期消除心理恐慌很重要。如果无腹痛，出血量不大，HCG增长良好，并排除宫外孕，则可继续观察。

14.如何鉴别孕早期阴道出血是生理性出血、宫外孕还是先兆流产引起？

答：(1)鉴别存在难度，需要综合判断，根据临床表现、超声检查、妇科检查、血HCG及出凝血等相关检查等。

(2)受孕后6~12天出现伴腹部轻微痉挛、酸痛感的褐色出血，且孕三项增长良好，一般为生理性着床时出血(占孕妇的30%~50%)；

(3)宫外孕常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐或肛门坠胀感。胚胎死亡后常有不规则阴道流血，色暗红或深褐色，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血较多，类似月经。孕三项增长不良，血HCG2000以上超声提示宫内未见到孕囊，提示可能宫外孕诱发的出血，症状严重者需紧急住院处理，注意腹痛不要使用止痛药，避免误诊延误病情。

(4)未进行任何的保胎措施或保胎措施不正确，孕三项增长不良，超声显示为宫内孕，提示先兆流产可能。

15.抗凝药不足引起高凝也会发生阴道出血，为什么？

答：高凝状态下的妊娠，容易母体子宫的微小血栓形成、机体免疫紊乱状态，胚胎缺少血供，可流产、死胎，导致阴道出血。

16.如何鉴别孕早期阴道出血是抗凝药过度还是抗凝药不足引起？

答：(1)抗凝药不足导致高凝引起的出血：往往其他部位无出血现象，未用抗凝药或使用剂量小，化验D-二聚体和血栓弹力图等指标提示高凝。

(2)如果使用较大剂量的抗凝药，平时漱口刷牙也易出血，皮下出现淤斑，注射针眼不易止血，化验D-二聚体和血栓弹力图等指标提示低凝，则可能为抗凝药过量。

17.为啥孕早期阴道出血需警惕宫外孕？

答：宫外孕发生率约1%，其中95%发生在输卵管。由于输卵管的管壁非常薄，无法供给胚胎足够的血液循环及营养，因此在怀孕7~8周时便会产生不正常阴道出血，甚至有严重腹痛或因腹内大量出血而致休克。在确定怀孕的初期，如果超声检查未发现子宫内有胚胎，就必须尽早结合检测血液中绒毛膜激素(β-HCG)，方可诊断子宫外孕的可能，并及时做适当处理。

18.葡萄胎也可导致妊娠早期阴道出血吗？

答：葡萄胎是一种良性绒毛膜疾病，发生率大约是千分之一。因为胎盘绒毛滋养细胞异常增生，末端绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，状似葡萄因而称为葡萄胎。在怀孕初期会有不正常阴道出血、严重孕吐、甚至心悸等症状。常以超声加上检测HCG便可诊断；治疗方式是以子宫内膜真空吸引术把葡萄胎清除，后续追踪绒毛膜激素的指数，直到连续3星期都正常，之后每个月再追踪一次，直到连续半年正常为止，如果指数下降不理想，就要考虑用化学药物治疗。在追踪期间必须严格避孕，1年后再开始计划怀孕。高龄父亲、母亲年龄小于20岁和高于40岁、曾有流产的病史、吸烟、食物中缺乏胡萝卜素(carotene)和动物性脂肪、曾有一次葡萄胎病史均是容易出现葡萄胎高危因素。

19.宫颈病变也可导致早期妊娠阴道出血吗？

答：对于初期怀孕出血，很多人往往会忽略子宫颈的问题。子宫颈严重发炎导致糜烂，或是原本已有子宫颈息肉，很易因怀孕荷尔蒙的改变而造成表面微血管破裂。近年来子宫颈癌最常发生的年龄层，已经悄悄下降至30～40岁；所以已经怀孕并不代表子宫颈一定没问题，在怀孕前后都应该定期做子宫颈抹片检查;如果孕期初期出血，也应该检查子宫颈是否有问题。
20.如何鉴定孕中晚期阴道出血的原因是早产引起的？

答：自从怀孕4个月开始，子宫每天会不定时收缩几秒钟，医学上称为“无痛性收缩”。然而如果子宫收缩的频率增加，下腹有强烈的下坠感，且已有疼痛的感觉，阴道出血甚至腰酸、阴唇抽痛等，这些都是早产的症状。只要充分休息，配合药物治疗，严重者需要住院治疗，一般而言，都可顺利至足月生产。工作繁忙压力过大者、前胎有早产史、多胞胎、子宫肌瘤、双角子宫、吸烟、不正确用药等均是引起早产的危险因素。

21.伴或不伴腹痛和月经感的妊娠期阴道出血有何不同？处理上有何不同？

答：伴腹痛和来月经感的妊娠早期阴道出血的可能原因是孕前子宫内膜异位症？盆腔炎？子宫肌瘤？不排除异位妊娠，相关检查后对症处理，加强黄体治疗，必要时解痉治疗。不伴腹痛和月经感的妊娠早期阴道出血的可能原因有黄体功能不足？葡萄胎？阴道炎症？宫颈因素？免疫异常？血液病？可病因治疗和对症用药。

22.如何鉴定孕中晚期阴道出血的原因是前置胎盘引起的？

答：超声检查。正常怀孕时，胎盘是附着在子宫壁的前、后壁或顶部，如果胎盘附着于子宫的部位过低，遮盖子宫颈内口，阻塞了胎儿先露部，即称为前置胎盘。前置胎盘的发生率约为两百分之一，临床上依据胎盘覆盖子宫颈内口面积的程度，分为4种型态：完全性、部分性、边缘性及低位性。由于子宫会随着怀孕周数增加而变大，胎盘位置也会随之向上提升。因此如果在孕期8个月之后，仍有完全性或是部分性前置胎盘，则阴道出血的机率大为提高。由于胎盘本身血管非常丰富，所以一旦因前置胎盘而出血时，就如一般月经的量或更多，大部分的前置胎盘在卧床休息后即停止出血，但有的孕妇出血量大到像血崩，甚至可能会进一步引起子宫收缩诱发产痛;此种出血不仅对于腹内胎儿可能造成严重缺血及缺氧，孕妇本身也处于极度危险，甚至可能导致休克死亡。产妇子宫之前有旧伤痕，如流产手术、子宫肌瘤或子宫畸形、前胎剖腹产或曾接受子宫手术、前胎有前置胎盘史、吸烟等均是导致前置胎盘高危因素。

23.如何鉴定孕中晚期阴道出血的原因是胎盘早期剥离引起的？

答：正常情况下，胎盘在胎儿产出后才剥离，胎儿娩出前，部分或完全的胎盘与着床部位的子宫壁分离，则称为胎盘早期剥离。胎盘早期剥离是妊娠晚期的一种严重并发症，进展相当快，若处理不及时，可能危及母亲和胎儿的生命。临床上分为两种类型：隐藏式及外流式。外流式胎盘早期剥离的主要症状为阴道流血，出血量一般较多，颜色暗红，会伴随有轻度腹痛或腹痛不明显。隐藏式胎盘早期剥离较严重，多发生在重度妊娠高血压孕妇身上。症状为突然发生的持续性腹痛或腰酸，阴道可能仅有少量流血或完全没有流血，其程度因剥离面积大小及胎盘后积血多寡而异，积血越多疼痛越剧烈。一旦发生胎盘早期剥离，胎儿即处于极度危险的情况，必须及时终止妊娠、快速施行剖腹产手术，以挽救孕妇和胎儿的生命。高龄产妇、妊娠糖尿病、子痫前期、外力撞击、多胞胎、脐带过短、以前有早期剥离病史均是导致胎盘早期剥离的高危因素。

24.妊娠期阴道出血和痔疮出血如何分辨？答：妊娠期合并痔疮，很难分辨出血来自肛门还是子宫。痔疮诱发的出血往往有病史，平时有久坐或便秘，可行肛门指诊来判定，患者平时应多吃青菜和水果，保持大便通畅。

25.孕早期孕妇运动会造成阴道出血吗？

答：剧烈运动是有可能的。在胎盘未完全稳定期前，安静的生活可有效预防流产的发生。孕早中晚期在医生指导下可进行运动，以散步较好。

26.产检会引起阴道出血吗？

答：产科内诊后有时会有出血。如果只是少量出血，且仅持续2~3天，就不需担心。注意做内诊时，医生动作轻柔，患者深呼吸放松全身，会减少出血的发生。

27.精神压力大是否引起先兆流产而阴道出血？答：精神压力大很少引起先兆流产，因不妨碍胎儿从母体中取得营养。当然，孕妈妈压力过大，可引起性激素分泌异常，不利于宝宝的健康成长。

28.辅助生殖后的孕早期阴道出血比正常妊娠多见吗？

答：是的，曾有人统计，人工助孕早期出血的概率(36%左右)明显高于正常妊娠(25%左右)。人工助孕后发生早期妊娠出血的概率增加可能与试管婴儿的超促排卵、取卵术、黄体支持、母体不孕基本因素等有关。出血的原因多种多样，其中先兆流产是最为常见的原因，其他原因还包括宫颈疾病、异位妊娠、感染等。人工助孕后早期出血是否提示不良妊娠结局风险存在争论。

29.B超检测对孕早期出血诊断的意义大吗？

答：(1)除了血β-hCG、P、E2以外，B超检查已成为孕早期发现出血并预测妊娠结局的必要辅助工具。

(2)妊娠早期B超最早能观察到是卵黄囊，早于胚芽、心管搏动3天~1周，是胚胎与母体物质交换的最初场所。正常卵黄囊是圆形的透明薄壁囊状结构，直径约3~7mm。B超下发现卵黄囊形态异常(卵黄囊缺如、偏小、偏大、位置下移及漂浮、皱缩、钙化等)往往意味着胚胎发生病理改变，是不良妊娠结局最早出现的超声表现。但也不是绝对的。

30.为防治妊娠期阴道大出血，事先应做哪些准备？

答：(1)孕前常规全面检查，包括全身体格检查、妇科检查和血液检查等，尽可能有效治疗原发病；

(2)孕前做好血型、抗A、抗B、抗AB抗体(孕妇为O型血，丈夫为A、B或AB型血)、不规则抗体(抗红细胞抗体)检测：如果有不规则抗体，可能产生输血反应，严重者产生溶血性输血反应，危及病人生命。抗A、抗B和抗AB抗体增高可能使新生儿产生溶血病，影响新生儿脏器发育、智力发育，严重者会危及新生儿生命安全。

(3)孕后超声了解妊娠情况，定期专科检查；

(4)避免精神刺激、情绪过度波动、劳累、性交、外伤和颠簸等。

31.治疗妊娠期阴道大出血的常用止血药有哪些？在孕期需常规备一些吗？

答：一般不需要。治疗妊娠期阴道大出血的常用止血药有：止血敏、安络血、氨基己酸、氨甲苯酸。这些药医院都会有的，只要你们定期产检，一有异常情况及时去医院就诊就行啦。不要过于担心。有不良孕产史的孕妈平时可备用一些有止血作用的药物如维生素C和安络血等，如果来不及去医院，可以临时服用。

32.如果妊娠期阴道大出血，能否采取堵住阴道压迫止血？

答：不可以的。建议紧急就诊，查明原因，针对病因治疗，并对症处理。

33.如果是抗凝药阿司匹林和低分子肝素诱发的出血，是先减少或停用阿司匹林还是低分子肝素呢？

答：阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，低分子肝素具有抗凝血酶的作用，两者都预防血栓形成，如果抗凝过度，应首先停用阿司匹林，再根据血液化验结果，停用或减量肝素等具体药物。停多长时间可再用，也是根据病情变化及既往不良病史和各种化验结果分析。

34.免疫性不良妊娠患者妊娠期是否一旦出现阴道出血，就必须永久停抗凝药？

答：不是的。

(1)如果出血量不大，可把抗凝药减少剂量或拉长间隔；

(2)如果出血量较大，可以暂停1天到数天，等不出血后重新加用，剂量可适当降低，同时加用维生素C口服。

(3)如果患者存在必须要用抗凝药的疾病如抗磷脂综合征，一旦永久停用，可导致胎停和流产。

35.妊娠早期的阴道出血该怎么办？答：(1)早孕妈妈发现阴道出血，很易惊慌和焦虑，担心“会不会是流产啊？”等，首先孕妇及家里人都不要惊慌，正确应对。

(2)出血原因很多，只根据出血的色和量来判断原因和严重性是很困难的。应及时到医院接受诊疗；如果孕妇阴道出血很严重，或伴剧烈疼痛，无法马上去急诊就医，可拨打120急救电话。

(3)与未妊娠相比，妊娠的宫腔内处于充血状态，会因内诊和房事造成刺激引起出血，常在1~2天内止住，不用担心。

(4)由微生物引起的阴道炎也会让排泄物中混杂血液，为了不在分娩时感染胎儿，应及时治疗。

(5)平时可备用一些有止血作用的药物如维生素C和安络血等，如果来不及去医院，可以临时服用。

36.妊娠期出现先兆流产，为啥最好选择静养？答：(1)无论选择哪一种类型的阴道出血，在家或住院静养是最基本的，需要持续4~5天。尤其是持续阴道流血，就完全不能做家事了。如果出血情况有所缓和的话，最低限度的家务事允许的。

(2)如果患者活动太多，血压可能增高，局部循环量大，难以形成血痂，或刚形成的血痂可能会脱落，导致持续出血。

37.复发性流产患者抗凝期间阴道出血怎么办？

答：(1)不紧张(防止血压增高，加重出血)，如果是胚胎着床或子宫内膜脱落时少量出血，为褐色血，无不适症状，可能为无害性出血，只要HCG增长正常，不处理或口服维生素C 0.2g，每日3次。

(2)如果是着床期后的较大量出血，多考虑有害性出血，应考虑两种情况：(a)抗凝药过量：加用维生素C片0.4g 每天3次，减少阿司匹林剂量和低分子肝素的次数，如果有下腹部下坠或其他不适感，加间苯三酚80mg肌注，一天2次，或200mg+生理盐水200ml， VD，每日1次、如果仍出血不止或出血量等同于月经量，则暂停肝素和阿司匹林，同时加止血药氨甲苯酸0.3g+5%葡萄糖250ml 或0.9%氯化钠250ml+VC 3g，VD，每天1次；(b)高凝状态：应增加低分子肝素次数和或增加阿司匹林剂量和或增加阿司匹林剂量。

38.注射过量的低分子肝素引起阴道大量出血，是否可用鱼精蛋白中和？

答：(1)普通肝素和低分子肝素过量引起的出血均可用鱼精蛋白中和，但临床上很少用到，可能是它们的半衰期较短，通过减少剂量和拉长间隔或使用止血药能达到止血的目的。

(2)如上次低分子肝素注射在12小时以上，则不需注射鱼精蛋白。

(3)如果一般的止血措施无效，鱼精蛋白治疗也是一种选择。如上次注射在8小时内，低分子肝素100IU需用1mg鱼精蛋白，如上次注射在8小时以上或需再次注射鱼精蛋白时，则低分子肝素100IU需0.5mg鱼精蛋白。

39.皮下注射低分子肝素期间出现宫腔内积血(绒毛膜下出血)如何处理？

答：(1)分析绒毛膜下出血的原因：抗凝药过量、免疫异常(TH1/TH2细胞因子失衡、母胎界面攻击型免疫细胞增多、血管炎)、血管重塑不良、高凝和缺血后再灌注；

(2)判断出血的严重程度，出现以下情况提示较严重：出血部位在胎盘附着部位(脐带附近)和宫底部、出血面积超过孕囊面积的1/3、孕9周以前出现和无胎心搏动。

(3)根据病因和严重程度调整低分子肝素使用剂量和间隔，增加孕激素、维生素C、间苯三酚或阿托西班、糖皮质激素、环孢素和(或)免疫球蛋白等。

40.用阿司匹林加低分子肝素治疗的抗磷脂综合征患者孕期阴道出血怎么办？

答：(1)如果阴道少量出血，抗凝药可减量，一般先减少阿司匹林，然后减少低分子肝素剂量；

(2)如果出血量较大，可暂时停阿司匹林和低分子肝素1~2天，然后再恢复，但恢复剂量可比原来少；

(3)可使用黄体酮和维生素C，如果疗效不佳，可用间苯三酚80~200mg，肌肉注射或静脉用均可。

41.辅助生殖移植胚胎后妊娠期阴道出血如何处理？

答：(1)首先要明确出血部位和原因，宫颈息肉引起的阴道流血可暂观察，孕中期可予以摘除，阴道炎症者应予以消炎治疗。若为宫腔内出血，根据B超情况结合血β-hCG值决定下一步诊疗措施，若B超回报卵黄囊回声正常，且血β-hCG值较高，提示妊娠预后良好，经积极的保胎治疗，胚胎存活可能性大，而卵黄囊结构改变应考虑胚胎停育或难免流产等，不主张盲目保胎。

(2)完善相关检查，针对不同病因给予个体化治疗，如合并感染者抗感染；自身免疫紊乱可用糖皮质激素、羟氯喹、环孢素、生物制剂、免疫球蛋白等；血液高凝状态者用阿司匹林、波立维、低分子肝素等；黄体功能不全者补充孕激素。

(3)对症处理如解痉和(或)止血，必要时输血治疗。

42.如何降低妊娠晚期阴道出血的不良影响？

答：为了降低妊娠晚期产前出血对母婴结局的影响，临床上应采取有效的措施进行干预，主要包括：

(1)对于妊娠24周前孕产妇加强产前检查，做好B超影像学检查，观察是否出现前置胎盘、胎盘早剥等危险。同时，检查时叮嘱孕产妇注意保持轻松愉悦与良好睡眠，可遵循医嘱给予孕产妇适量的抑制宫缩药。

(2)指导孕产妇于妊娠期间定期做好各种产前检查，以便于及时进行相应调整，对于未出现临床出血或其他异常症状时，则应尽量延长孕周，为胎儿的生长创造良好的条件，避免提前终止妊娠。

(3)若在孕产妇的妊娠期间出现大量或持续出血情况时，无论胎儿是否成熟，医护人员都应立即终止妊娠。

(4)对于有可能出现胎盘早剥状的孕产，医护人员需加强孕产妇及胎儿生命体征的观察，并及时处理，以提高孕产妇及胎儿的生存质量。对于存在脐血管前置情况的孕产妇，护理人员应提高警惕，同时适当放宽剖宫产指征，一旦出现阴道流血并急剧胎心变化象，则应立即请有丰富临床经验的儿科医生会诊，产科医生进行剖宫产术，确保产妇及胎儿平安。

43.用了多种止血药(止血敏，安络血，氨甲苯酸、简苯三酚等)均无效的妊娠期顽固性阴道出血怎么办？

答：(1)进一步查找原因，看哪个环节出现问题，凝血系统？纤溶系统？抗凝系统？血管内皮？精神神经？血压？

(2)联合多种止血药；

(3)静脉补充葡萄糖酸钙，因为钙离子也是凝血系统重要组成部分。

44.为何有一些妊娠期阴道出血，加用低分子肝素后反而不出血了呢？

答：这是因为这些阴道出血的原因可能是因为高凝状态下，出现胎盘及其附属物的微小血栓和梗死灶，诱发出血，当使用低分子肝素后，血流通畅，出血就自然终止，类似堵塞的河流，清理河道后，水就不再溢出。

45.如果妊娠期阴道大出血，能输血吗？

答：(1)根据患者一般情况、生命体征、血常规、原发病等，决定是否需要输血；

(2)一般情况下，如果血色素在70g/L以下，多需输血；血色素在70~90g/L，可食补加口服或静脉用铁剂；血色素在90g/L以上，一般口服药即可。

(3)当然，也要根据患者大出血发生的轻重急缓及所出现的症状，如果短期内大出血，且有较严重的头晕、乏力和心悸等，即使血色素较高，仍需输血。

(4)输血前需要查血型、甲肝、乙肝、梅毒和艾滋病等的检查。

46.系统性红斑狼疮孕妇妊娠期阴道大出血，能输血吗？

答：可以的，但系统性红斑狼疮患者体内有大量的自身抗体，为防止可能出现的免疫性溶血，最好输注洗涤红细胞。

47.伴血小板减少的妊娠期阴道出血，如何处理呢？

答：(1)寻找原因：妊娠本身诱发还是药物因素还是自身免疫疾病所致。

(2)根据病因进行处理，如是自身免疫疾病导致的，可用糖皮质激素和免疫球蛋白等；

(3)对症处理：可根据病情，输注血小板和新鲜冰冻血浆等。

48.妊娠期阴道出血的孕妇有哪些日常注意事项？

答：(1)减少焦虑，注意休息，情绪稳定，睡眠充足，精神愉悦，禁止房事，不能从事过重劳动，不要过多做弯腰的工作，避免撞击腹部，不提过重的物件，不穿紧身衣裤，不束胸，不穿高跟鞋，外阴保持干净，不要盆浴；

(2)做好孕产期检查，及时了解胎儿发育情况，有异常表现及时处理。

(3)清淡饮食，避免刺激食物如辣椒、油炸、浓咖啡。

(4)多吃含铁的食物：猪肝，瘦肉、家禽、猪血、鸭血、蛋黄类、红枣；

(5)多吃含维生素C的食物：叶菜类的维生素C含量多于根茎类，酸味水果的维生素C含量多于无酸味的水果。含有维生素C较多的蔬菜主要有辣椒、西红柿、油菜、卷心菜、菜花和芥菜等。蔬菜的烹调方式急火快炒，适当添加些淀粉勾芡或加些醋来烹调，减少维生素C的损失。含有维生素C较多的水果主要是樱桃、石榴、柑橘、柠檬、柚子和草莓等。一些野菜野果如苋菜、刺梨、沙棘和酸枣等含量丰富。枣和刺梨等水果中的生物类黄酮还能保护食物中维生素C的稳定性。

(6)传统中医观点：血小板减少和气血不足导致的贫血等可用猪蹄红枣花生米汤(猪蹄一对，红枣10个(去核)，花生米50g，一同放入锅中，加入适量的水，以文火炖至猪蹄熟烂，调味食疗；阿胶糯米粥可滋阴补虚，止血养血，用阿胶20~30g，糯米100g，红糖15g，将糯米淘洗干净，放入锅中加入清水煮沸，到粥熟时，加入捣碎的阿胶，边煮边搅匀，加入红糖可食用。

49.妊娠期阴道出血，采取哪些卧位方式比较好？

答：对于有下肢血栓形成危险的患者，宜采取左侧卧位，孕晚期以后注意避免仰卧位，尽量左侧卧位。

50、妊娠期阴道出血可根据阴道超声检测卵黄囊预测妊娠结局吗？

答：(1)妊娠早期时阴道流血，是先兆流产的重要临床表现，临床上很希望了解胚胎是否存活及预后情况，而病史、体征及血尿妊娠试验对部分病例往往不能做出准确判断，孕早期超声最早能观察到妊娠囊的内容物为卵黄囊，早于胚芽和胚胎血管搏动3~7天。

(2)卵黄囊异常，往往是胚胎发生病理改变，妊娠结局不良最早出现的超声表现。孕早期，由于卵黄囊在母胎物质运输过程中起到重要作用，卵黄囊异常变化可反映此运输过程的障碍，进而可影响胚胎发育，导致流产和胎儿畸形等。

(3)阴道超声探头频率高、波长短、分辨力强，距靶目标近，克服了一般经腹超声受腹壁脂肪、肠道气体、子宫位置的影响，更好地显示子宫及周围组织结构，图像清晰，较经腹超声提早观察到卵黄囊，且测量数值更加可靠。

(4)正常的卵黄囊是妊娠预后良好的标志，可指示胚胎存活及正常发育的可能性大，即使出现少量阴道出血这一先兆流产症状，及时积极保胎治疗，妊娠结局仍可良好。卵黄囊异常，尤其是卵黄囊缺如时，应考虑到不良妊娠结局可能，此时不应盲目保胎。阴道超声检测卵黄囊是孕早期出血者预测妊娠结局的较好手段。

51.体外受精胚胎移植助孕后妊娠早期出现的子宫腔积血与妊娠期并发症有无相关性？

答：(1)有研究表明，体外受精胚胎移植后妊娠早期合并子宫腔积血孕妇与正常妊娠妇女相比，发生妊娠期并发症的风险显著升高，妊娠合并积血的孕妇外周血抗磷脂抗体水平较高，可能是积血最终导致妊娠期并发症的原因之一。

(2)子宫腔积血可能与滋养层细胞的异常植入有关，是胎盘浅着床的一个早期影像学征象。子宫腔积血通过影响滋养层细胞侵袭子宫内膜过程导致妊娠期并发症的发生。

(3)胎盘后积血、子宫后壁积血、子宫角或底部的绒毛膜下积血和持续性存在的积血可能增加妊娠期并发症发生的风险。而子宫腔积血的体积和诊断积血时的孕龄对妊娠结局的影响仍具有争议性。不同研究中采用的体积和孕龄参考标准不同可能是导致争议的原因之一。

参考文献：

1.李清,朱瑾.绒毛膜下血肿孕妇妊娠结局的荟萃分析[J]. 中华医学杂志，2016, 96(17):1383-1385.

2.唐文成,李卫平,阮剑敏.孕早期出血者卵黄囊超声特征与妊娠结局的相关性研究[J].安徽医学,2010,31(10):1220-1221.

3.卢瑾文,杨菁.体外受精-胚胎移植后阴道出血原因及临床转归分析[J].武汉大学学报(医学版),2009,30(5):660-662.

4.张宇迪,于松,卢丹.妊娠早期绒毛膜下血肿对妊娠结局的影响[J].临床与病理杂志, 2022, 36(5):601-605

5.李以国.早期妊娠阴道出血量及持续时间对妊娠结局的影响[J].现代妇产科进展,2022，23(2):157-160

6.吴海英，申英.孕早期先兆流产合并子宫内血肿妊娠结局的临床观察[J].河北医学，2016， 22(3)：479-481.

致 谢

2022年春节后，我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》和《免疫不良妊娠病例讨论》系列专题，受到了广大患者和同行的好评，在此，对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授（见如下名单）表示深深的感谢！

众所周知，复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广，不是哪一个医学专业所能完全覆盖的，每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同，甚至完全相反，而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望，无所适从。为此，我们收集了数十场患者教育会过程中，患友们常提到或较关注的问题，组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授，以提问关键词相关内容的方式，进行了详细客观的回答，希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助！

值得注意的是，《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料，并结合自己的临床实践总结出来的，不一定适合于所有的患者，每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断，这些资料仅供参考！

当然，在撰写、编辑、修改和补充过程中，肯定仍有不少的遗漏和错误，希望广大的读者们批评指正，我们将在出版书籍时予以纠正，谢谢！

刘湘源及其团队

2022-4-29

医学博士、医生、专家和教授名单

（已网络发布，按省市及姓氏拼音排序）