亚临床甲减和早产相关，亚临床甲减判定和治疗，有时候是一个挑战（亚临床甲减和亚急性甲减的区别）

首先需要明确一下什么是亚临床甲减？

亚临床甲减顾名思义，是指临床上没有甲减相关的临床表现，但是从甲状腺功能的检查已经有异常。它的诊断标准是：血清促甲状腺激素（TSH）>参考值上限，血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离T3（FT3）和游离T4（FT4）在参考值范围内。理论上甲状腺功能还在正常范围，但下丘脑-垂体-甲状腺轴已发生改变,处于失代偿期。一般在临床上就甲减的程度分为两类：即TSH轻度升高（4.0~10.0 mU/L）和TSH显著升高（>10.0 mU/L）两类。这只是一个人为的区分，为了指导临床治疗更方便一些。

今天我们主要谈的是妊娠期妇女，即怀孕的妇女。

它的亚临床甲减的标准和非孕妇是不一样的。这是因为孕妇在妊娠的过程中，TSH值会发生改变。由于妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)，导致hCG的水平升高，通常在妊娠8-10周达到高峰，hCG因其α亚单位与促甲状腺激素(TSH)相似，具有刺激甲状腺生产甲状腺素的作用，而增多的甲状腺激素通过下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈作用抑制TSH分泌。这样妊娠妇女TSH较非妊娠妇女是偏低的，但是正常值是多少并没有统一的标准，不同的实验室可能不一样。这就造成了TSH多少的情况下需要治疗，意见不统一，还有就是TSH升高多少对胎儿和孕妇有损害研究的结果也不是很统一。根据最新的2022年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》第2版的建议：如果不能得到TSH妊娠期特异性参考范围，妊娠早期TSH上限的切点值可以通过以下2个方法得到（1）可以通过普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值。或（2）以TSH 小于4.0mU/L来作为孕妇的参考值上限。这两个结果基本相似。

另一个概念就是早产。

早产指分娩在妊娠满28周，不足37周之间完成，这个时候娩出的新生儿称之为早产儿。一般来说早产儿的各个器官发育还不健全，出生的孕周越小，体重越轻，发育的也越差。早产儿很容易发生脑瘫、呼吸功能不全、新生儿败血症、智力障碍等一系列并发症。早产的原因很多，其中一部分的原因与孕妇本身患的疾病有关，比如心脏病、高血压、甲亢、甲减等等。甲减只是早产可能的一个原因。

有研究发现与甲状腺功能正常相比，亚甲减早产风险更高（6.1％vs 5.0％），在调整包括母亲年龄，体重指数，种族，吸烟，胎次和采血时的孕龄等因素后，比值比[OR]，1.29，具有统计学意义。当TSH水平高于4.0 mlU / L时，TPO抗体阳性的风险进一步升高。因此，这个结果也支持在TSH高于4 mlU / L的女性中测量TPO抗体水平。

目前的研究认为，在没有明确甲状腺疾病的孕妇中，如果有亚临床、孤立性甲状腺功能低下症和甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体阳性都可能与早产风险相关，也就是说，早产可能由上述原因造成。国内研究也提到妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、低出生体重儿和流产等。而且，妊娠期临床甲减可能会损害后代的神经智力发育。研究发现，早产是5岁以下儿童发病率和死亡率增加的的主要原因。

因此，无论是甲减和亚临床甲减，在妊娠期都是应该治疗的。目前在妊娠期发现甲状腺功能异常的人不在少数，有些是在妊娠前发现的，有些是在妊娠后发现的。

我只能结合自己的经验和指南谈谈我个人的看法，仅供参考。

如果在怀孕前已经是甲减，那肯定需要治疗，孕前把血清ＴＳＨ 控制在正常参考范围下限到２.５ ｍＵ / Ｌ之间后再计划妊娠。如果孕前你没有甲减，但是是甲状腺高危人群，发现妊娠一定要查一下甲状腺的功能，这是必须的。如果TSH大于4mlU / L，无论TPOAb是否阳性，一般都建议治疗，使TSH降到2.5mlU / L以下。如果ＴＳＨ>２.５ ｍＵ / Ｌ 且低于妊娠期特异性参考范围上限(或４.０ ｍＵ / Ｌ),伴ＴＰＯＡｂ 阳性,也要考虑 治疗。如果TPOAb，TGAb阴性，TSH 在2.5-4 mlU / L，这个有争议，一般可以不治疗，但如果有不良的妊娠史，我觉得也应该治疗。无论是甲减还是亚临床甲减，治疗的方法都是补充左甲状腺钠（LT4）。

妊娠期临床甲减的治疗目标是什么？

妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。如无法获得妊娠特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5mU/L以下。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。一般来说妊娠4-6周时应增加甲状腺激素的剂量，可能需要增加25-30％。这是因为正常孕妇在妊娠4-6周后甲状腺激素（内源性或外源性甲状腺素）的需求增加，并且持续到怀孕16-20周后，此后平稳。然而，与健康女性不同，那些患有甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺功能减退症的患者无法增加甲状腺激素的产生。有人认为，新怀孕的甲状腺功能减退症妇女应该抢先增加甲状腺激素剂量。

另一个具有挑战性的问题是对于准备怀孕的妇女怎么处理。

准备怀孕的妇女TSH在2.5-4mU/L，TPOAb，TGAb阳性的需要治疗吗？理论上这部分人甲功是正常的，是否需要治疗，治疗的益处有多大并不明确。目前《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》和美国ATA的关于妊娠甲减的指南并不包括这部分人群，但是我们一般参考妊娠的妇女来执行，因为孕妇并不能明确她什么时候怀孕，一般发现怀孕应该妊娠4周以上，而早期妊娠LT4的需求一般需增加，为了减少发生亚临床甲减的风险，我们还是预防性的把TSH降低，避免妊娠后甲减的风险。

总之，亚临床甲减怎么判定，特别是对于一些准备怀孕的群体，怎么评估，怎么治疗，有时确实面临挑战。针对个体怎么选择一种比较好的处理方式，可能还需结合患者的具体情况来考虑，有时候很难说一定需要治疗或观察，可能还需要和患者进行充分的沟通，因为医学上还有很多不确定的地方，即使指南也不是绝对的。