1型糖尿病女性妊娠面临的4大挑战(1型糖尿病女性妊娠面临的4大挑战是什么)

实践要点·母体低血糖对于患者和临床医师实现妊娠期间接近正常血糖水平仍然是一项重大挑战。·低血糖无意识可与妊娠相关或作为自主神经病变的表现,是临床医师特别关心的问题。管理可能需要更新的技术,包括持续皮下...

实践要点

·母体低血糖对于患者和临床医师实现妊娠期间接近正常血糖水平仍然是一项重大挑战。

·低血糖无意识可与妊娠相关或作为自主神经病变的表现,是临床医师特别关心的问题。管理可能需要更新的技术,包括持续皮下注射胰岛素和使用报警装置进行血糖检测。

·糖尿病胃轻瘫作为自主神经病变的一种表现形式,在其他糖尿病微血管并发症和血糖控制不佳或波动的情况下,尤其是当常规推荐的治疗无效时,应予以怀疑。这些患者面临相当大的管理困难。

·妊娠糖尿病酮症酸中毒与胎儿死亡率显著相关。关于病假规则和24h热线的母亲教育是预防的关键。

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1型糖尿病妊娠妇女发生死产的概率是一般妊娠妇女的3倍,而且很可能是多因素导致的。

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现在越来越多的妇女使用糖类计数来指导妊娠期胰岛素的剂量;需要进一步的研究来评估有组织的患者教育对产妇胎儿结局的影响。

01 低血糖

低血糖(血糖<4.0mmol/L)是T1DM患者在妊娠期血糖控制方面面临的主要挑战。它可分为轻度(由患者自主治疗)或重度(需要另一方协助),这两种情况在妊娠期间发生的频率更高。

轻度低血糖在早期妊娠中也很常见,通常归因于妊娠前3个月后期引起的恶心和呕吐及胰岛素需求的下降。

严重低血糖的预测指标包括低血糖意识受损、既往有严重低血糖史、糖尿病持续时间长、早孕HbA1c低、血糖波动、餐间过量补充胰岛素。

迄今为止,没有任何已知的低血糖的孕产妇的后代随访至5岁的长期后果。相反,严重低血糖的孕产妇后果很重要,包括意识丧失、癫痫发作和住院。

患者和临床医师对于妊娠期间优化血糖控制和避免低血糖,是通过密切的末梢血糖自我监测,并通过糖尿病专家小组对妊娠妇女低血糖风险及其管理进行专门的教育来实现的。

如果低血糖持续,应考虑使用现有的技术,如胰岛素泵治疗或具有低血糖报警特征的血糖监测传感器。

02 未察觉的低血糖

未察觉的低血糖是临床医师试图优化妊娠期血糖控制的主要问题。对失去预警症状的一种可能解释是自主神经病变,它可能减弱了儿茶酚胺对低血糖的反应。

无论低血糖是否为自主神经病变的结果,急性期低血糖的处理是相同的。

对于具有低血糖报警功能的血糖监测传感器的适用性可能对这些具有挑战性的患者有用。

1.神经病变:是糖尿病患者的长期并发症之一,尤其是在血糖控制不够理想的情况下。虽然本病可发生在T2DM妊娠妇女中,但更常见的是发生在T1DM妊娠妇女中。它可能影响许多器官系统,包括心血管、胃肠、泌尿和视觉系统。此外,低血糖意识可能受损。

2.对胃肠道的影响:最常出现的自主神经病变表现是胃延迟排空,因迷走神经受损而引起。症状包括早期饱腹、恶心、呕吐、上腹部不适、腹胀。恶心和呕吐在妊娠早期很常见,通常在妊娠中早期消失。这些症状的持续,或在妊娠后期出现或重新出现,应增加潜在自主神经病变意识的可能性。

标准的止吐治疗是第一道防线,但很少有效。也可以考虑使用促胃肠动力药物如胃复安和多哌立酮或红霉素等药物。

母体代谢的波动主要增加了胎儿在子宫内死亡的风险,因此需要对可能发生胃轻瘫的病例有较高的怀疑指数和补救措施。

其他不太严重的胃肠道症状仍然困扰妇女,这可能是由自主神经病变引起的便秘和腹泻。如果标准治疗不能缓解便秘,那么应该尝试一种促胃肠动力剂。

3.对心血管的影响:

对心脏和血管的自主神经损伤可能影响心率控制,导致心动过速和血压变化,引起直立性低血压或高血压。

同样,这些问题在正常妊娠中很常见,导致诊断混乱。这些心血管变化可能限制运动耐受性,增加运动期间不良心血管事件的风险。温度调节也可能受到影响,因此需要特别注意避免在任何极端温度下进行剧烈运动。

03 糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒(DKA)定义为酮血症、高血糖和酸中毒的三联生化反应。

当妊娠妇女在妊娠期间出现DKA时,由于胎儿和胎盘对母体葡萄糖的利用,血糖通常低于预期。因此,对于妊娠期间出现不适的糖尿病患者,即使血糖正常或较低,也应考虑DKA。

DKA发生在胰岛素绝对或相对缺乏的情况下。胰岛素缺乏会导致高血糖和血浆胰高血糖素升高,进而刺激肝糖异生和脂解作用,继而引发酮反应(图1)。妊娠期间发生的生理变化会增加酮症和随后的酸中毒的风险。

图1 糖尿病酮症酸中毒的发病机制

DKA是一种急症。在过去的20年中,孕产妇死亡率从7.96%下降到0.67%,这反映了治疗方案的改进和对预防DKA并发症的重视。

治疗方案在不同的中心有所不同,但都涉及对患者的意识水平、血流动力学状态和可能诱发疾病的初步评估。

管理集中在五个关键领域。

1)液体:在高血糖的情况下,初始选择的液体是0.9%氯化钠溶液(如果患者也有高钠血症,则用0.45%氯化钠溶液),考虑到患者的低容量状态,分娩率在开始时通常很高,在入院的前数小时内降低到维持率。

2)胰岛素:目前的指南推荐一种固定的、根据重量调整的静脉注射(IV)胰岛素,输注速率为0.1U/(kg·h)。这是从静脉输液开始,直到末梢血酮正常为止。为了达到这个目的,通常需要额外输注10%葡萄糖以避免低血糖。患者继续用长效胰岛素皮下注射。这对于帮助患者在酮症酸中毒消退后迅速转变为常规皮下胰岛素是很重要的。一旦没有酮,就开始进行可变速率胰岛素输注,或胰岛素和葡萄糖输注,以维持正常血糖,直到患者能够进食时用皮下胰岛素替代。

3)钾:严重低钾血症是DKA治疗过程中最常见的危及生命的电解质紊乱。DKA管理的一个重要部分是前瞻性钾替代,即使血清浓度正常。为了确保足够的钾替代,血清钾测量为每小时2~4次。

4)沉淀剂:需要识别和处理潜在的原因。

5)并发症的预防:DKA的并发症包括高/低钾血症、脑水肿和肺水肿及血栓栓塞性疾病。脑水肿的病因是脑灌注不足后再灌注,虽然在成人中很少见,但在患有DKA的儿童中,占了死亡人数的70%~80%。肺水肿也是DKA与短时间快速输液相关的罕见并发症。严格遵守液体治疗方案,定期评估液体平衡和患者意识水平,以及对18岁以下患者使用可适应的液体治疗方案是避免这些并发症的关键。妊娠和DKA均增加血栓栓塞风险,因此对于所有出现DKA的患者,都需要使用肝素或低分子量肝素进行预防。

1.糖尿病酮症酸中毒的胎儿后果:20多年前的研究报道显示,DKA患者的胎儿死亡率为9%~35%,如果诊断和治疗延迟,死亡率会更高。还有一些证据表明,宫内接触酮增多与后代的行为和智力发育有不利关系。这进一步加深了避免妊娠期DKA的重要性。

2.预防糖尿病酮症酸中毒:DKA可以通过频繁的血糖监测、积极的胰岛素调节和在产前类固醇给药等情况下使用胰岛素滴定算法进行预防。必须指导T1DM母亲如何监测尿液或毛细血管的酮类物质,并经常提醒她们注意“生病期间的法则”,包括在强化血糖监测指导下补充胰岛素的需要(图2)。

图2生病期间的法

04

死胎

对于T1DM患者和照顾她们的临床医师来说,产前胎死腹中仍然是所有结果中最严重的。大多数T1DM患者意识到死胎风险的增加,监督的临床医师有责任确保母亲得到充分的信息。这种风险通常是普通人群的3倍左右。

长期以来,为了降低宫内死亡的风险,妊娠妇女倾向于提前分娩,目前的建议是在妊娠37周或更早时分娩,如果妊娠妇女或胎儿有特殊的风险。然而研究表明,糖尿病妊娠妇女在分娩前死产的风险增加,发生在妊娠32周时。

T1DM的胎儿死亡很可能是多因素的,但是有很多因素使一些女性的风险增加,包括胎盘的血管供应问题与子痫前期、肾脏和大血管疾病的风险增加有关。这也可能导致妊娠早期胎盘不良,在妊娠的不同阶段可能出现胎儿生长受限。

总之,戒烟、超声监测胎儿的生长、妊娠中期子宫动脉多普勒测量,以及多学科小组的努力使血糖水平接近正常,并意识到具体的危险因素,减少妇女及其家庭发生这些悲剧的风险,因为她们几乎总是在妊娠期间投入大量时间和精力。但集中治疗是否能改善这些结果仍不确定。

《妊娠糖尿病实战手册》第2版强调了妊娠糖尿病的全面治疗,阐述了已取得的成就、目前的进展和未来的前景。对妊娠糖尿病的有效筛查是一个重要的问题,必须在欧洲乃至全世界取得妊娠糖尿病筛查的共识,该书强调了普遍和统一的筛选方法。

欧洲糖尿病妊娠研究组(DPSG)和欧洲妇产科学会(EBCOG)正在合作,将在欧洲达成这一共识,国际妇产科联合会正在制定全球共识。肥胖的流行对妊娠糖尿病的发生和表现也有明显的影响,第2版中对此有明确的表述。最重要的是,妊娠糖尿病对母亲、胎儿和新生儿及子代将来来说,依旧是一个高风险的因素,应在这一领域继续努力。一个包括研究人员及患者本人的多学科团队要以患者为中心并应用新的知识和技术一起协同作战。

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1型糖尿病女性妊娠面临的4大挑战

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