孕激素类药物的痛-子宫不规则出血,应该如何处理呢(子宫出血子宫隐隐作痛)

同时,对雌激素、糖、盐和脂肪代谢的影响很小,不良反应的发生率相对较低,长期使用的有效性、安全性和耐受性都很好,但有些用户会有异常的子宫出血。异常子宫出血是所有单孕激素药物的常见不良反应,几乎不可避免,最常见于服用第一个月,出血模式为滴出血、不规则出血或闭经。

子宫内膜异位症(内异)是妇科常见的慢性病,严重影响患者的生活质量和生育能力,给家庭和社会带来沉重负担。根据2021年子宫内膜异位症诊疗指南(第三版),内膜异位症治疗药物主要分为非甾体抗炎药、孕酮、复方口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)以及五类中药,其中,高效孕激素药物是国内外指南一线或A级推荐的药物,其作用机制是通过负反馈抑制HPO轴,引起体内低雌激素状态,并可引起子宫内膜蜕膜样变,最终导致子宫内膜萎缩。


孕酮是人体的一种重要化学物质,主要由卵巢颗粒黄体细胞分泌,主要由孕酮(孕酮)灭活成雌二醇,与葡萄糖醛酸结合,主要生理功能包括抑制排卵,促进子宫内膜分泌;促进乳腺泡生长,准备高体温,放松血管和消化道平滑肌。同时,由于孕酮是雄激素、雌激素、肾上腺皮质激素等生物合成的重要中间体,可以在不同程度上发挥各种激素的生理作用。常见的孕酮包括孕酮、地屈孕酮、甲羟孕酮、环丙孕酮、屈螺酮、炔诺酮、左炔诺孕酮、去氧孕烯、地诺孕素等。由于大多数孕酮药物属于睾酮衍生物,受体选择性差,除孕酮活性外,还可与其他甾体激素受体结合,具有雄激素、糖皮质激素等辅助活性,常见痤疮、体重增加等不良反应,也可改变脂质代谢水平,增加心血管疾病的风险。其中,地诺孕素片属于新一代人工合成孕酮,与孕酮受体的结合具有高度的选择性,能有效抑制和转化为子宫内膜,低剂量对子宫内膜病变和疼痛有明显的抑制作用。同时,对雌激素、糖、盐和脂肪代谢的影响很小,不良反应的发生率相对较低,长期使用的有效性、安全性和耐受性都很好,但有些用户会有异常的子宫出血。

异常子宫出血是所有单孕激素药物的常见不良反应,几乎不可避免,最常见于服用第一个月,出血模式为滴出血、不规则出血或闭经。发生机制主要与药物治疗过程中子宫内膜血管脆性增加、子宫内膜血管腔扩张、血管密度增加和结构完整性破坏、基质金属蛋白酶增加、增加胞外基质、血管和子宫内膜上皮基底膜降解,促进子宫内膜崩溃,增加出血风险。

因此,管理孕酮引起的异常子宫出血对内异位症的长期治疗具有重要意义,那么如何处理孕酮引起的不规则子宫出血呢?

(1)用药前,必须与患者沟通孕酮药物治疗过程中的异常出血,告知患者出血不是无效或疾病复发的迹象。只要不是短时间内大量出血,不会导致贫血,就可以坚持服药。一般来说,如果阴道出血少于每天卫生巾的用量,不用太担心,可以继续观察;如果出血增加或有其他严重的不良反应,可以去妇科门诊。

(2)药物治疗期间,随着用药时间的延长,不规则出血可自动停止,逐渐进入闭经状态,是药物治疗的目的,有利于疾病治疗,不会对生育能力造成永久性损害,平均2个月后停药,可在医生指导下进入怀孕准备状态。

(3)目前的文献报告显示,月经第一天的地诺孕素治疗可能有助于减少治疗初期的不规则出血;如果患者出血严重或子宫腺肌病并有严重子宫出血,可以先使用GnRHa1-6个月后,再给予地诺孕素治疗。

(4)对于新型高效孕酮地诺孕素,如出血发生在使用前几个月,影响患者生活质量,可采用以下三七方案。如果出血发生在长期使用地诺孕素后,B超声检查子宫内膜厚度过薄,可停药5-7天,待子宫内膜恢复;或短期雌二醇1mg口服或雌二醇透皮贴(5-7天)治疗。同时需要注意的是,异常出血经治疗后无明显改善,需要超声检查排除其他器质性病变。

一般来说,异常出血是孕酮药物治疗中已知的不良事件。以往临床试验的总结分析表明,随着治疗时间的延长,出血频率和出血强度逐渐降低,出血模式整体耐受性好,治疗退出率低。因此,面对不可避免的药物不良反应,临床医生和药剂师应充分告知,提高患者的依从性,长期随访,与患者共同制定终身管理计划。


作者:魏安华(华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部)

参考文献

[1] 中国医学会妇产科分会、中国医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J].2021年中国妇产科杂志,56(12).

[2]中国医学会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会,中国医学会妇产科分会子宫内膜异位症协作组 .子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J].中国妇产科杂志, 2018, 53(12):836-841.

[3]中国专家共识专家组临床应用复方口服避孕药. 中国妇产科杂志, 2015(2): 81-91

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孕激素类药物的痛-子宫不规则出血,应该如何处理呢

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